Na relação entre dentista e paciente existe um desequilíbrio que só aparece quando algo dá errado. O paciente conta o que lembra, você conta o que lembra, e quem precisar decidir, seja um conselho regional, um juiz ou um perito, vai olhar o prontuário, porque ele foi escrito antes de existir qualquer conflito. Quem registrou bem tem como mostrar o que aconteceu. Quem registrou pouco fica com a própria palavra contra a de outra pessoa, e ninguém quer estar nessa posição.
Manter esse registro é uma obrigação prevista em norma, e não só um costume da profissão. A Resolução CFO-118/2012, que é o Código de Ética Odontológica, coloca entre os deveres do cirurgião-dentista elaborar e manter o prontuário do paciente legível e atualizado, guardado em arquivo próprio, seja em papel ou digital. A mesma norma diz como cada registro deve ser feito: em ordem cronológica, com data, hora, nome, assinatura e número de inscrição no Conselho Regional de quem atendeu. Falhas no preenchimento ou na guarda podem ser vistas como negligência, com consequências nas esferas ética, civil e do direito do consumidor.
Vinte anos, contados a partir do último atendimento
O prazo de guarda vem da Lei 13.787/2018, que tratou da digitalização e do descarte de prontuários. O artigo 6º diz que, passado o prazo mínimo de vinte anos a partir do último registro, o prontuário, em papel ou digitalizado, pode ser eliminado. A frase parece simples, mas o detalhe que mais importa costuma passar despercebido.
Na prática, a diferença é grande. Um paciente acompanhado de 2015 a 2024 não tem um prontuário que vence em 2035, e sim em 2044, porque o último registro é de 2024. Se ele voltar em 2030 para uma consulta, o prazo recomeça e vai até 2050. Para quem é paciente de retorno, isso significa que o prontuário acompanha toda a vida clínica dele e mais duas décadas, e que o fato de já fazer muito tempo não é motivo para apagar nada. A lei ainda deixa aberta a possibilidade de o regulamento definir prazos diferentes para alguns casos, o que reforça a regra prática: na dúvida, guarde.
O que precisa estar escrito
Não existe uma lista fechada que sirva para todos os casos, e vale desconfiar de quem apresentar uma. O que existe é um critério: o prontuário precisa permitir que outra pessoa, sem você por perto, entenda o que foi encontrado, o que foi decidido, o que foi feito e o que foi explicado ao paciente. Esse critério costuma pedir mais do que a maioria das fichas tem.
- Identificação e anamnese. Além do cadastro, o histórico de saúde que embasou as suas decisões. É a anamnese que explica, anos depois, por que você escolheu um anestésico e não outro.
- O exame do dia. O que você observou, e não só a conclusão. “Cárie oclusal no 36” é um registro; “tudo certo” diz muito pouco.
- A evolução de cada atendimento, em ordem cronológica, com data, hora e a identificação de quem atendeu, inclusive quando a consulta foi curta e nada de diferente aconteceu.
- O que foi proposto e o que o paciente escolheu, inclusive o que ele recusou. Um tratamento recusado que não foi anotado pode parecer, mais tarde, um tratamento que nunca foi oferecido.
- O consentimento informado quando ele é necessário, com o texto que a pessoa realmente leu, e não apenas a data em que assinou.
- Exames, imagens e documentos emitidos, ligados ao atendimento em que foram pedidos ou entregues.
- Intercorrências. Justamente o que dá vontade de não anotar é o que mais ajuda quando alguém pergunta o que aconteceu.
Um item dessa lista merece atenção especial, porque é o mais esquecido e o que mais aparece em reclamações: o que o paciente recusou. Aquela conversa em que você explica que o dente precisa de canal e a pessoa responde que agora não dá, que vai pensar ou que prefere esperar aconteceu de verdade, tomou o seu tempo e mudou o rumo do tratamento. Se ela não estiver na ficha, fica difícil mostrar que aconteceu. Meses depois, quando o dente piora, pode sobrar só a versão de que ninguém avisou.
Registrar sem medo
Tudo isso pode soar defensivo demais, como se cada paciente fosse um processo em potencial e cada consulta, um depoimento. A preocupação é legítima. Escrever pensando num juiz costuma estragar o registro clínico, com frases vagas feitas para não comprometer, e isso acaba sendo pior do que não anotar nada, porque some com a informação que você mesmo vai precisar no retorno. O caminho é mais simples: escrever o que aconteceu, de um jeito que outra pessoa consiga entender. Na imensa maioria das vezes, um bom prontuário é apenas um prontuário útil. Ele só vira proteção no dia em que for preciso, e nesse dia faz muita diferença tê-lo.
O que muda quando é digital
A mesma Lei 13.787 define a condição para o registro digital ter valor: o processo precisa garantir a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento. São três palavras curtas, e cada uma pede algo concreto do software. Integridade é poder mostrar que o registro não foi alterado depois, o que não combina com um sistema em que qualquer evolução pode ser reescrita sem deixar rastro. Autenticidade é saber quem escreveu cada linha, sem depender de um nome digitado à mão. Confidencialidade é o acesso ficar restrito a quem precisa, o que inclui a auxiliar não abrir o prontuário clínico se ela não usa essa informação no trabalho dela.
Por isso, prontuário digital e planilha com anotações não são a mesma coisa, embora a diferença nem sempre apareça na hora de escolher. Uma planilha ou um documento de texto resolve a parte prática, porque está tudo digitado e dá para pesquisar, mas não atende a nenhuma das três exigências: qualquer pessoa edita, ninguém sabe quem editou, e a cópia no computador da recepção fica tão acessível quanto a da sua sala.
No Rotina Odonto, isso faz parte da estrutura do sistema, e não de uma configuração. A evolução é acrescentada, nunca sobrescrita; quem escreveu e quando fica gravado; cada leitura de ficha é registrada numa trilha de auditoria encadeada por hash, que só o dono da conta consulta; e o documento emitido é congelado no momento da emissão, com data e código de verificação, para que uma mudança no modelo hoje não reescreva o que foi assinado ontem. A guarda segue o prazo da lei a partir do último registro, e o backup diário sai da máquina cifrado.
Tela real do sistema.
Nada disso substitui o que só você pode fazer, que é registrar o que aconteceu. O papel do sistema é garantir que o que você escreveu continue lá, do jeito que foi escrito, pelo tempo que a lei pede, e que seja possível provar isso quando for necessário.