A maioria das anamneses de consultório segue o mesmo caminho. Ela é impressa, entregue numa prancheta enquanto o paciente espera, preenchida às pressas numa cadeira da recepção, recolhida e arquivada. No dia seguinte, quase ninguém se lembra dela. Seis meses depois, o mesmo paciente volta com dor, você prescreve um anti-inflamatório no intervalo entre dois atendimentos, e a folha continua na pasta, a poucos metros de distância e fora do seu campo de visão.
Por isso, perguntar qual é o melhor modelo de anamnese, embora seja a dúvida mais comum, ajuda menos do que parece. Existem bons modelos em todo lugar, e o seu provavelmente já é razoável. O que costuma faltar é o caminho de volta: a resposta que o paciente deu em março aparecendo na sua frente em setembro, sem que você precise ir atrás dela. Uma anamnese excelente que não faz esse caminho acaba valendo menos, na prática, do que uma anamnese simples que faz.
O que o Código de Ética pede
Vale começar pelo que é obrigatório, porque há bastante confusão sobre isso. O Código de Ética Odontológica (Resolução CFO-118/2012) trata do tema no artigo 17, com um texto curto: "É obrigatória a elaboração e a manutenção de forma legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio seja de forma física ou digital." O parágrafo único completa dizendo que os profissionais devem manter no prontuário "os dados clínicos necessários para a boa condução do caso", preenchidos em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, nome, assinatura e número de registro no CRO.
Um detalhe curioso: a palavra “anamnese” não aparece em nenhum artigo do Código. Não há um formulário oficial, uma lista mínima de perguntas nem um modelo aprovado pelo Conselho. O que existe é aquela expressão, dados clínicos necessários para a boa condução do caso, e é ela que orienta o seu questionário, mais do que qualquer modelo baixado da internet. A pergunta que fica, então, é outra: no seu consultório, com os procedimentos que você faz, o que é preciso saber para conduzir bem cada caso?
As perguntas que mudam a conduta
Um jeito útil de montar o questionário é agrupar as perguntas pelo que a resposta muda no seu atendimento, em vez de separá-las por sistema do corpo (cardiovascular, respiratório, endócrino). Uma pergunta cuja resposta não altera nada do que você vai fazer ocupa espaço e acostuma o paciente a responder no automático. Já as que mudam alguma coisa costumam mudar bastante, quase sempre por um destes quatro caminhos:
- O que você vai prescrever. Alergia a medicamento é a resposta mais óbvia da anamnese e continua sendo a que mais causa problema, não por ser desconhecida, mas por não estar à vista na hora certa. Alterações hepáticas e renais entram aqui pelo mesmo motivo: mudam a escolha e a dose, e não aparecem no rosto do paciente.
- Como você vai anestesiar. Reação anterior a anestésico é algo que o paciente costuma lembrar bem e que raramente é perguntado de novo. A pressão alta entra junto, com uma diferença importante: aqui não basta um “sim”, interessa o número aferido, porque é dele que depende a decisão sobre o vasoconstritor.
- Se pode sangrar mais do que o esperado. Uso de anticoagulante, distúrbio de coagulação, hemofilia. Nessa categoria, a surpresa acontece durante o procedimento, quando já não dá para voltar atrás, e por isso ela é a que menos combina com o “pergunto na hora”.
- Se há risco de infecção a distância. Febre reumática, válvula cardíaca, marca-passo. A conduta é discutível e cabe a você; o importante é que a informação esteja na sua frente antes de começar um procedimento que sangra, para que haja uma decisão, e não uma surpresa.
Duas perguntas merecem um cuidado especial, porque costumam estar mal escritas. A primeira é a de alergia: “é alérgico a algum medicamento?” perde parte da resposta, porque muita gente só pensa na alergia alimentar e não a considera importante numa ficha de dentista. “Possui alguma alergia (medicamento, alimento, látex)?” costuma trazer mais informação. A segunda é a de medicação contínua, que muitas vezes aparece como sim ou não, quando deveria vir sempre com um campo aberto ao lado: saber que existe uma medicação contínua ajuda pouco, e saber qual é faz toda a diferença.
Depois de uma lista como essa, dá vontade de perguntar cada vez mais: trinta, quarenta, cinquenta itens, para não correr risco. Só que questionário longo tem um custo de que pouca gente fala. A partir de certo tamanho, o paciente para de ler e começa a marcar “não” em sequência para terminar logo. O ganho da quadragésima pergunta é menor do que a perda de confiança nas trinta e nove anteriores. Uma boa forma de encerrar a parte de saúde é com uma pergunta aberta, como “há alguma outra informação importante sobre a sua saúde?”, que existe justamente para pegar o que o formulário não previu.
Respostas que mudam com o tempo
Esta é a parte que quase nenhum modelo aborda, e é onde a anamnese vai deixando de refletir a realidade sem que ninguém perceba. Muitas respostas são permanentes: hemofilia não passa, e uma hepatite que existiu continua fazendo parte da história. Mas algumas valem por pouco tempo, e nenhum formulário avisa quando ficam desatualizadas. “Está gestante?” respondido em março diz respeito a março. “Faz uso de medicação contínua?” muda quando o médico troca a receita, o que é comum e quase nunca chega ao dentista. A pressão aferida na primeira consulta descreve aquele dia.
O formulário, porém, não envelhece junto com a resposta. Ele continua ali, com a data de preenchimento no cabeçalho, parecendo tão válido um ano depois quanto no dia em que foi respondido. Não existe uma solução perfeita para isso. O que funciona é reconfirmar, em voz alta, as poucas respostas que mudam com o tempo antes de um procedimento que dependa delas. O que o sistema pode fazer é mais simples do que costuma ser vendido: mostrar cada informação junto com a data em que ela foi dada, para que “gestante” venha sempre acompanhado de “respondido há dois anos”, e a pergunta surja naturalmente.
Quem mais tem acesso a essas informações
A anamnese é o documento mais sensível do consultório, e também um dos mais expostos por descuido. Vale separar duas coisas que costumam ser confundidas. A primeira: você não precisa do consentimento do paciente para registrar essas informações. A LGPD trata dado de saúde como dado sensível, mas o artigo 11, inciso II, alínea "f", autoriza o tratamento para "tutela da saúde, exclusivamente, em procedimento realizado por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária". Registrar a alergia do seu paciente para tratá-lo é exatamente isso. O termo de consentimento que muitos consultórios pedem só para poder guardar os dados acaba resolvendo um problema que não existe.
A segunda é a que exige mais atenção: a mesma lei que dispensa o consentimento limita a finalidade. Os dados existem para o cuidado do paciente, e só para isso. Dentro do consultório, isso tem uma consequência prática: a pessoa que marca consultas e atende o telefone não precisa saber que aquele paciente respondeu “sim” para HIV. Não se trata de desconfiar dela; a informação simplesmente não muda nada no trabalho que ela faz, e as precauções-padrão de biossegurança valem para todos os pacientes, sempre, independentemente do que a ficha diga. Um aviso em destaque no alto da ficha, à vista de quem passa pela recepção, parece cuidado, mas acaba expondo o paciente.
Pelo mesmo motivo, vale evitar transformar toda resposta positiva num alerta vermelho. Quando o alerta aparece o tempo todo, ele deixa de ser lido, como o carro que apita por qualquer coisa e em duas semanas vira ruído de fundo. O critério que funciona no dia a dia é mais estreito: vira destaque o que muda a sua conduta na cadeira, e o resto continua na anamnese, onde a história do paciente é lida quando chega a hora.
O que dá para automatizar, e o que não dá
O Rotina Odonto não interpreta a anamnese, não sugere conduta e não toma nenhuma decisão clínica, porque isso é papel seu. O que ele faz é a parte mecânica, que era onde a informação se perdia: as respostas que mudam a conduta viram um aviso no topo da ficha do paciente, automaticamente, assim que a anamnese é salva. A alergia informada com o nome do medicamento aparece como “Alergia: penicilina”, e não apenas como “tem alergia”, porque a primeira forma evita a prescrição errada e a segunda só avisa que existe uma pergunta a fazer.
Tela real do sistema.
Algumas escolhas que fizemos aqui são discutíveis, então vale explicá-las. Respostas sobre HIV, hepatite e doenças infectocontagiosas não viram aviso no topo, pelo motivo da seção anterior. Bruxismo e tabagismo também não, porque são informações clínicas, mas não urgentes, e a barra de avisos precisa continuar curta para continuar sendo lida. O aviso automático pode ser dispensado com um clique e volta sozinho se a resposta mudar, o que cobre o caso comum da paciente que troca de medicação sem avisar ninguém.
Nada disso substitui o essencial, que nenhum software faz: perguntar de novo, em voz alta, antes de anestesiar. Uma boa anamnese é a que está diante de você no momento em que ela importa, mais do que a que tem mais campos.